様式第2(第7条関係)
美 浜 町 未 耐 震 住 宅 解 体 工 事 費 補 助 事 業 計 画 書 申 請 者
工 事 場 所 知多郡美浜町 用 途 ・ 形 態
（※該当す るものを○ で囲む）
・ 一戸建て住宅 ・ 併用住宅 ・ 共同住宅（アパート） ・ 長屋
【 住 宅 戸 数 ： 戸 】 ・ そ の 他 （ ）
延 べ 面 積 延 べ 面 積 ： ㎡ （1 階 ： ㎡ 、2 階 ： ㎡）
（住宅以外の用途の延べ面積： ㎡）
建 築 時 期 明治・大正・昭和 年 月 日 昭和56年6月1日以降の増築： 有 ・ 無 区 域 等 ・土地区画整理： 内 ・ 外
・都市計画施設： 内 ・ 外
・その他（ ）内 耐震診断の実施 ・ 実施機関：
・町の無料耐震診断・(財)愛知県建築住宅センター・ (財)名 古屋市建築保全公社
・実施時期： 年度、 番号： 上 記 の 評 点 1階 X方向 Y方向
2階 X方向 Y方向 解体工事業者 業者名：
所在地：
予 定 工 期 着手 年 月 日 完了 年 月 日 補助対象費（未耐震住宅
解体工事費）
対象外工事費 （その他の工事費）
全体工事費見積額
円 円 円
記入上の留意事項
※ 工事見積書（解体工事とその他の部分を分けたもので、解体工事業者の記 名及び捺印のあるものに限る。）を添付してください。
